引言：

在過去的30年中，超重和肥胖癥在世界范圍內廣泛流行，患病人數已達30年前的2倍以上，與此同時帶來了肥胖相關并發癥的高發病率、高死亡率和高昂的治療費用等問題^[1,2]。與其他臨床治療措施相比，代謝手術是能夠長期維持減重效果、改善或緩解代謝合并癥的最有效手段^[3-6]。十二指腸空腸套管（duodenal-jejunal bypass sleeve,DJBS）是臨床上逐漸開展的內鏡下介入減重的創新術式，其手術原理參照了“代謝手術金標準”—Roux-en-Y 胃旁路術（RYGB），固推測其也有相應的治療效果。本文筆者將就RYGB和DJBS兩者的手術效果做一述評，以期對肥胖及代謝性疾病的治療提供新的思路和方向。

正文：

在過去幾十年中，先后出現多種用于治療肥胖癥的手術方案，在所有減肥術式中，RYGB被公認為是目前治療病態肥胖癥的首選術式^[7]，同時也是具有最長減重曲線的術式。它的作用原理是通過手術將患者的胃分成上下兩部分，把容納食物的胃部縮小到原本的1/6-1/10，然后在小胃的切口處開一條“岔路”，重新排列小腸的位置，改變食物經過消化道的途徑，減緩胃排空速度，縮短小腸有效吸收面積，從而達到減重的目的。大量多中心研究結果顯示，RYGB能在術后較長的時間內能保持令人滿意的減肥效果，并能有效控制包括2型糖尿病在內的代謝并發癥。

盡管RYGB被證實是可行有效的，但手術本身也帶來了諸多問題。由于RYGB廢用了幽門，因此會出現胃腸吻合口擴張、進而引起傾倒綜合征，臨床表現為血糖波動大、低血糖等不良反應；另外RYGB在營養并發癥方面存在殘胃病變不易檢查診斷等缺點，故目前臨床開展呈逐漸減少趨勢，專家學者們不得不通過探索新的技術。

DJBS就是近些年開展較多的一項治療肥胖癥等代謝性疾病的新興技術，它借鑒了RYGB的手術原理，通過胃鏡在十二指腸及空腸上段置入一個套管，以隔絕十二指腸和空腸近端食糜與腸壁的接觸，減少營養吸收，從而達到治療目的。不同的是，DJBS并不會帶來永久性生理結構破壞損失、營養并發癥等風險，是一種微創且可逆的方法^[8]。從原理角度來看，DJBS在操作安全性、患者可接受性方面具有一定的優勢，那么其治療肥胖及相關代謝病疾病的有效性方面是否同樣存在令人欣喜的結果呢？

一項來自德國名為“與腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術相比，內鏡下植入十二指腸空腸旁路襯墊后血糖控制和BMI變化：傾向評分匹配分析”研究就把這兩種治療措施作了對比^[9]。研究者們對2014年5月至2017年12月期間接受RYGB和DJBS兩種手術的肥胖和2型糖尿病患者進行回顧性觀察隊列傾向評分加權比較。傾向評分根據體重、體重指數（BMI）和糖化血紅蛋白(HbA1c)進行加權，主要結果是糖化血紅蛋白的相對改善，次要療效比較結果為體重和BMI下降。研究結果顯示：兩組患者在進行RYGB和DJBS治療一年后，體重減輕及血糖控制均有顯著改善，其中RYGB的減重療效要優于DJBS（圖1），而DJBS則在長期控糖效益方面更具優勢（圖2）。雖然在圖形上，RYGB的HbA1c似乎更低，但是研究者發現在DJBS組中，即使在12個月后，HbA1c水平仍略有下降，而RYGB組的HbA1c水平在9個月后趨于平穩。

圖1 DJBS與RYGB減重療效對比

圖2 DJBS與RYGB降糖療效對比

除了上述國外的研究結論，近期該療效結果也在中國得到了驗證。在一項來自于浙江杭州的研究中，26 例患者（年齡:35.2±7.2 歲；61.5% 的女性）使用中國科研型企業糖吉醫療自主研發的 TONGEE?DJBS 設備—“胃轉流支架系統”，進行了 3個月的置入治療。3 個月后，患者減重效果顯著（BMI-4.3kg/m2，95%CI?4.9至?3.7），且患者的肝脂肪變性、肝酶、胰島素抵抗和代謝參數（HbA1c -6.3±1.7%比5.6±0.6%，P<0.05)（表 2）同樣得到了明顯改善。術后 6 個月，患者體重減輕和肝脂肪變性及肝酶水平的改善仍然具有統計學意義（圖 3）^[10]。這些結果提示了該技術將有可能成為治療肥胖及其相關代謝并發癥的有效療法。

表 2 | TONGEE DJBS 植入后 HbA1c 變化

圖 3 | TONGEE?DJBS 設備置入后各項指標變化

綜上所述，筆者認為，關于“胃轉流支架系統”這類內鏡介入減重技術的臨床應用和實踐仍需進一步探索，其相對于現有治療方式所具何種其他的優勢同樣值得期待。相信隨著微創外科、機器人外科、內鏡外科、手術器械等迅猛發展，該類技術必將迎來學科深度融合、術式優化創新、減重降糖療效明確等大好發展機遇，使更多的肥胖癥及代謝性疾病患者臨床獲益。

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