引言：

在臨床實踐中，糖尿病、脂肪肝、高脂血癥等常常伴發(fā)出現(xiàn)。一般來說，肥胖癥患者常伴發(fā)2型糖尿病，但臨床上，體重未達到病態(tài)肥胖的2型糖尿病患者也不在少數(shù)。常用的代謝外科治療手段，例如胃旁路手術(shù)（RYGB），其作為減重代謝外科的主流術(shù)式，主要作用之一便是減重，十二指腸空腸套管術(shù)（DJBS）作為模擬RYGB手術(shù)原理的內(nèi)鏡介入療法，其主要療效也是減重。因此，部分學者推斷：RYGB或者DJBS的降糖療效是通過減重而來的，減得越多，血糖降得越快。那么，較低BMI（非病態(tài)肥胖）的患者是否同樣適用DJBS術(shù)？其降糖療效是否又能與病態(tài)肥胖患者保持一致呢？

正文：

DJBS是一種通過胃鏡介入放置在十二指腸空腸內(nèi)的膜管樣裝置，其可以阻止營養(yǎng)物質(zhì)與近端腸道之間的接觸，從而減少吸收，達到治療效果。在對患有2型糖尿病（T2DM）的病態(tài)肥胖患者（平均BMI為38.9和44.8kg/m²）的研究中^[1,2]，空腹血漿葡萄糖（FPG）在植入DJBS后1周內(nèi)出現(xiàn)下降，并維持到52周和24周，這表明DJBS可能是T2DM的一種有效治療方法。

但其實大多數(shù)糖尿病患者的BMI并不處于病態(tài)肥胖范圍，而是在30kg/m²左右的輕中度肥胖范圍^[3]。那么，對于這種較低BMI的糖尿病患者，DJBS能否也起到控制糖尿病的效果呢？

目前的指南指出，減肥手術(shù)應限于BMI≥35 kg/m2的患者^[4]，但仍有一些研究報告了BMI＜35 kg/m2的T2DM患者的結(jié)果。筆者對最近發(fā)表的29項關(guān)于BMI＜35 kg/m²的T2DM患者減肥手術(shù)的研究進行了回顧，結(jié)論是這些手術(shù)也可以使患者BMI、FPG和血紅蛋白 A1c（HbA1c）達成在統(tǒng)計學上的顯著下降^[5]。

一項來自于巴西的“十二指腸空腸套管術(shù)在較低BMI糖尿病患者的適用性研究”同樣解答了這個問題^[6]。這是一項為期52周的前瞻性、開放標簽、單中心的臨床研究，旨在評估DJBS在基線BMI≤50kg/m2的T2DM受試者中的有效性。研究招募了一批年齡在18至55歲之間的成年男性和女性，患T2DM的時間為10年左右，正在接受口服降糖藥物治療。其他入選標準包括血紅蛋白A1c（HbA1c）為7.5%-10%，BMI為26-50 kg/m2（然而因為研究者對低BMI受試者的T2DM感興趣，所以最終有效的BMI上限為36 kg/m2）。

最終有20名患者成功進行了DJBS術(shù)，這20人平均年齡為49.8±6.7歲，平均BMI為30.0±3.6 kg/m2，T2DM的平均持續(xù)時間為6.6 ± 3.1年。在20名被置入的受試者中，有16人（80%）完成了12個月的DJBS治療。置入時間的算數(shù)平均數(shù)和中位數(shù)是348天和365天。在置入期間，體重、BMI、FPG、HbA1c都有明顯的下降。低密度脂蛋白和甘油三酯在第4周時顯示出大幅下降，并在研究結(jié)束時一直保持較低水平。高密度脂蛋白膽固醇水平?jīng)]有明顯變化。（表1）。

表1 高密度脂蛋白膽固醇水平變化

基于本研究的結(jié)果，DJBS在迅速降低FPG的能力方面與代謝手術(shù)相似，這代表了DJBS作為一種非手術(shù)方法，可能可以阻止或逆轉(zhuǎn)BMI＜35 kg/m²患者的血糖狀況和血脂水平。也就是說，并非體重越重，減重越多，降糖效果就越好。輕度中度肥胖的T2DM患者也能通過DJBS達到良好的降糖和控制心血管風險的療效。此外，本研究通過英國前瞻性糖尿病研究風險引擎^[7]來估計其他風險狀況的變化時，發(fā)現(xiàn)在完成1年治療的16名受試者中，其冠心病的平均10年風險從13.4%下降到12.2%。

圖 1 胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)置入后身體各項指標變化

類似的結(jié)論在國內(nèi)也得到了驗證，一項來自中國杭州的研究顯示[8]，采用國產(chǎn)DJBS設備“胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)”（TONGEE?DJBS）的臨床研究中，招募患者的平均BMI在32.6 ± 3.9 kg/m²，置入支架三個月后，HbA1c水平顯著降低（6.3±1.7%  vs. 5.6±0.6%，P < 0.05），并且這一差異在支架移植后6個月仍有統(tǒng)計學意義。并且，研究發(fā)現(xiàn)支架的置入迅速降低了胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），HOMA-IR在置入后3個月顯著降低（6.0 ± 5.4 vs 3.7 ± 2.9，P < 0.05）。這些結(jié)果為“胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)”在非病態(tài)肥胖T2DM患者中的應用提供了理論基礎(chǔ)，未來或?qū)榉遣B(tài)肥胖T2DM患者帶來顯著的臨床獲益。

綜上所述，多數(shù)研究提示，DJBS和“胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)”這類內(nèi)鏡介入的療法能夠改善非病態(tài)肥胖T2DM患者的血糖狀況。基于目前已發(fā)表的研究隨訪時間相對較短，手術(shù)的長期獲益尚不明確，仍需進一步研究探索。這些研究若能證實，將對內(nèi)鏡介入干預T2DM治療的臨床工作作出重要的指導意義，甚至可能改變目前臨床上主要依靠藥物治療T2DM的現(xiàn)狀。

參考文獻：

[1]Rodriguez L, Reyes E, Fagalde P, et al. Pilot clinical study of an endoscopic, removable duodenal-jejunal bypass liner for the treatment of type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther. 2009;11(11):725-732. doi:10.1089/dia.2009.0063

[2]de Moura EG, Martins BC, Lopes GS, et al. Metabolic improvements in obese type 2 diabetes subjects implanted for 1 year with an endoscopically deployed duodenal-jejunal bypass liner. Diabetes Technol Ther. 2012;14(2):183-189. doi:10.1089/dia.2011.0152

[3Nguyen NT, Nguyen XM, Lane J, Wang P. Relationship between obesity and diabetes in a US adult population: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2006. Obes Surg. 2011;21(3):351-355. doi:10.1007/s11695-010-0335-4]

[4] Bariatric surgery: An IDF statement for obese Type 2 diabetes. Obes Res Clin Pract. 2011;5(3):e169-e266. doi:10.1016/j.orcp.2011.07.002

[5] Reis CE, Alvarez-Leite JI, Bressan J, Alfenas RC. Role of bariatric-metabolic surgery in the treatment of obese type 2 diabetes with body mass index <35 kg/m2: a literature review. Diabetes Technol Ther. 2012;14(4):365-372. doi:10.1089/dia.2011.0127

[6] Cohen RV, Neto MG, Correa JL, et al. A pilot study of the duodenal-jejunal bypass liner in low body mass index type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(2):E279-E282. doi:10.1210/jc.2012-2814

[7] Stevens RJ, Kothari V, Adler AI, Stratton IM; United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in Type II diabetes (UKPDS 56) [published correction appears in Clin Sci (Lond) 2002 Jun;102(6):679]. Clin Sci (Lond). 2001;101(6):671-679.

[8] Ren M, Zhou X, Yu M, et al. Prospective study of a new endoscopic duodenal-jejunal bypass sleeve in obese patients with nonalcoholic fatty liver disease (with video) [published online ahead of print, 2022 Jul 23]. Dig Endosc. 2022;10.1111/den.14409. doi:10.1111/den.14409