摘要：

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是最常見的慢性肝病之一，可以進展為非酒精性脂肪性肝炎（NASH），進而導致纖維化甚至原發性肝癌，其與代謝紊亂如肥胖、2型糖尿病（T2DM）、高血壓、高血脂等密切相關。目前，NAFLD和NASH的治療主要依賴于生活方式干預。然而，對于嚴重肥胖合并T2DM或代謝綜合征（MetS）等并發癥的患者來說，單純依靠生活方式干預往往難以達到理想的治療效果。而代謝手術，則顯示出了較好的療效。此外，新型的內鏡下介入技術胃轉流支架系統，作為模仿外科手術原理的新技術，也顯示出了類似于手術的療效，正在成為廣大脂肪肝患者新的治療選擇。隨著大量臨床以及基礎研究不斷見諸報道，關于兩類治療方式改善脂肪肝的一些焦點問題的答案也逐漸明晰。

正文：

代謝手術是指通過外科手術改變胃或小腸解剖結構或功能，從而達到減輕體重和改善代謝紊亂的目的，其包括限制型手術如胃束帶術、袖式胃切除術等，分流型手術如Roux-en-Y胃旁路術（RYGB）、雙吻合式胃旁路術等，以及混合型手術如迷你胃旁路術、單吻合式胃旁路術等。近年來，越來越多的證據表明，代謝手術不僅可以有效減輕體重和改善T2DM和MetS等并發癥，還可以顯著改善NAFLD和NASH的臨床表現和組織學特征。

“胃轉流支架系統”是一種新型的內鏡下介入器械，它通過無痛胃鏡在十二指腸及空腸上段置入一個套管隔離食糜，置入后，來自胃內的食物由套管腔內通過，膽汁及胰液隔離在套管外，阻斷對食物的消化吸收，恢復正常代謝機制和水平^[1]。在各種臨床試驗中，胃轉流支架系統顯示出了與代謝手術類似的療效，在改善人體代謝紊亂疾病方面同樣取得了令人滿意的結果。

本文筆者將針對兩類治療方式對脂肪肝改善的相關影響予以梳理和評述，以期為即將開展相關術式的同行提供參考。

1. 代謝手術和胃轉流支架系統介入對肝脂肪變程度和NASH組織學特征的影響

多項研究表明^[2-3]，代謝手術可以有效減輕肝脂肪變程度，改善包括肝纖維化在內的NASH組織學病變。例如，Lassailly等^[3]對40例合并NASH的嚴重肥胖患者進行了前瞻性隨訪，發現在接受RYGB術后5年，84%的患者實現了NASH消退，纖維化分期也有顯著下降(圖1)。類似的結果也在其他類型的代謝手術如袖式胃切除術、迷你胃旁路術等中得到證實。這些改善可能與代謝手術引起的體重減輕、血糖控制、胰島素敏感性增加、炎癥因子水平降低、微生物群落改變等多種機制有關。

圖1 RYGB術后脂肪肝相關指標變化

作為與RYGB術同原的新技術，胃轉流支架系統在改善脂肪肝病人相關指標方面也顯示出了較好的療效。在一項來自于浙大一院的臨床研究中^[6]，26例患者接受了胃轉流支架系統置入。3個月時，肝纖維化彈性掃描得到的受控衰減參數(CAP)顯著降低(312.7±25.5vs274.0±35.6 dB/m, P<0.001)。63.6%的患者在3個月時脂肪變性分期得到改善。器械取出后6個月，CAP與基線相比仍顯著降低(P < 0.01)，42.1%的患者脂肪變性分期持續改善。此外，肝酶水平也得到了改善。在器械取出6個月后，體重減輕、肝臟脂肪變性和肝酶水平的改善仍有統計學意義(圖2)。該研究結果預示著胃轉流支架植入以后對人體代謝的影響可能是一個深遠的長期的過程，這對于擔心癥狀反復的病患來說，應該是一個很好的消息。

圖2 TONGEE DJBS術后脂肪肝相關指標變化

2. 代謝手術和胃轉流支架系統介入對體重和相關并發癥如T2DM和MetS等的影響

代謝手術不僅最大程度地減肥和長期維持理想體質量，而且可以有效控制代謝紊亂，改善T2DM和MetS。例如，Mingrone等^[4]對60例合并T2DM的嚴重肥胖患者進行了隨機對照試驗（RCT），發現在接受RYGB或雙吻合式空回路旁路術后5年，75%和95%的患者實現了T2DM緩解，而常規藥物治療組僅為0%。此外，代謝手術還可以顯著降低血壓、血脂、尿酸等危險因素，并提高高密度脂蛋白（HDL）水平。

與之相應，筆者在胃轉流支架系統的研究中也觀察到其能顯著降低患者的體重和糖尿病相關指標。在臨床試驗中^[6]，受試者體重較基線變化為-8.0±3.6kg (P<0.001)，相當于總體重的8.9±4.0%。置入后3個月，受試者糖化血紅蛋白(HbA1c)水平顯著降低(6.3±1.7% vs 5.6±0.6%，P<0.05)，并且在器械移除6個月后，這種差異仍有統計學意義。此外，在置入3個月時，受試者血清甘油三酯水平顯著降低(2.1±1.2 vs 1.5±0.6 mmol/L, P<0.001)。可見，“胃轉流支架系統”與代謝手術一樣，其除了可以減重，還能糾正糖尿病、高血脂等代謝綜合征患者的糖脂代謝紊亂。

 圖3 胃轉流支架系統模式圖

2. 代謝手術和胃轉流支架系統介入對合并NASH或代償期硬化患者安全性及長期預后影響

雖然NAFLD和NASH本身不是接受代謝手術的適應證，但是對于合并NASH或代償期硬化的肥胖者來說，代謝手術也是安全和有效的，并且可能降低心血管疾病和全因死亡率。例如，在一項回顧性隊列研究中^[5]，比較了接受Roux-en-Y胃旁路術或袖式胃切除術后10年內死亡風險的肥胖患者（n=2459）和未接受手術的對照組（n=7869），發現手術組的全因死亡率顯著降低了40%，心血管疾病死亡率降低了50%。此外，在一項前瞻性隊列研究中，比較了接受Roux-en-Y胃旁路術后5年內肝癌發生風險的肥胖患者（n=1035）和未接受手術的對照組（n=5748），發現手術組的肝癌發生率顯著降低了85%。

目前國內的TONGEE胃轉流支架系統的臨床試驗尚沒有長期結果，相關研究正在進行中。不過，與TONGEE胃轉流支架系統相似的國外十二指腸空腸套管術（DJBS）已經被證實是有長期有效性和安全性結果的。在一項為期4年的隨訪中^[7]，研究者發現即便是已經移除器械很長時間，其減肥作用仍能持續很久（圖4）。而且，作為可以隨時取出的醫療器械，甚至有研究者提出了反復置入DJBS的建議，以加強其療效。

圖4 DJBS術后4年長期效果隨訪

4、問題和展望

經過數十年的臨床研究，代謝手術已被證實是治療病態肥胖及相關代謝紊亂性疾病切實有效的方法。此外，代謝手術還可降低心血管風險、血脂代謝異常、T2DM相關并發癥、血脂水平和藥物使用，提高患者生活質量。同時其也面臨諸多安全性問題，如手術適應證不明確，手術方式繁雜，術后并發癥預防與處理不規范等問題，仍然值得研究者重視和深刻反思。

從現有的臨床證據來看，胃轉流支架系統這類內鏡介入技術是目前眾多減重方式中，可以實現在有效性和安全性之間達到良好平衡，相信在其正式上市后，在全球范圍內會有更好的發展前景。不過，關于“胃轉流支架系統”其它適應癥臨床應用和實踐仍需多學科醫學同仁協同努力，早日為代謝性疾病治療提供更完善、更可靠的治療路徑。

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