上一篇咱們介紹了減重手術的早期形式，這篇文章咱們繼續討論減重手術的發展和展望。

1、腹腔鏡時代的到來

隨著腹腔鏡手術的引入，有可能通過這種方法完成上述各類手術。胃束帶術很容易適用于腹腔鏡手術，1993年首次報道了在腹腔鏡下完成胃束帶術。其他形式的減肥手術更難轉換為腹腔鏡技術，但Wittgrove在1993年首次報告了腹腔鏡RYGB。

與開腹手術相比，腹腔鏡胃分流術的應用很快被證明與患者預后的顯著改善相關，并且目前已被確定為減肥手術的標準治療方法。全世界3%的減肥手術是通過腹腔鏡手術完成的。

腹腔鏡手術可縮短住院時間、降低再入院率和死亡率，從而改善患者預后。對外科醫生來說，腹腔鏡手術的好處包括，提供到腹部上部的通道遠優于通過開放手術實現的通道。

2、袖狀胃切除術的進展

英國David Johnston教授最初提議使用較小曲率的長垂直胃管，以實現一種更具生理性的胃成形術形式，而不需要插入任何異物，這是垂直捆綁胃成形術的一部分。這被描述為“Magenstrasse and Mill”手術，允許在胃竇中保存固體食物的正常胃竇研磨。

腹腔鏡袖狀胃切除術最初被報道為使用十二指腸切開器的腹腔鏡胰膽管分流術的一部分，在此過程中會進行長的垂直較小的彎曲袖子和壁胃切除術。

對于BMI高于50的患者，Gagner開始使用袖狀胃切除術作為初始程序，以促進體重減輕，然后進行第二階段轉流到胃轉流或十二指腸轉流的胰膽管轉流。這些患者在單獨進行袖狀胃切除術后顯示出良好的減肥效果，在最初的患者中大約有35%的額外體重減輕。

注：Fig.3A提供了袖狀胃切除術的典型示意圖。

3、胃旁路一次吻合術

Rutledge于1997年設計了一種僅涉及一個吻合口的胃分流術（以前也稱為微型胃分流術或單吻合胃分流術）。該手術包括一個向下或超過切跡的長的小彎曲胃袋，在距Treitz韌帶150–250 cm的空腸環上進行端側吻合（Fig.3b）。

在2410名患者中，一次胃吻合術（OAGB）在體重減輕方面效果良好，死亡率和并發癥發生率較低（分別為0.08%和5.9%）。與RYGB（YOMEGA試驗）相比，OAGB的大規模多中心隨機試驗最近對該程序進行了評估。本試驗確定OAGB的手術時間（平均手術時間85分鐘（標準差35））明顯短于RYGB（111分鐘（標準差42））；p<0.05。001). 在OAGB組中，兩種治療方法在體重減輕和葡萄糖穩態改善方面的效果相當，在該隊列中，HbA1c的降低更為顯著。

然而，在這項研究中，與RYGB患者相比，接受OAGB（標準化的膽胰肢體長度為200 cm）的患者發現與營養缺乏有關的問題更多。出于這個原因，許多外科醫生現在提倡使用長度為150厘米的較短的膽胰管肢體，以避免嚴重的營養并發癥。

近年來，OAGB的使用率有所增加，目前占全世界所有減肥手術的近8%。由于胃管內存在膽汁，胃-空腸吻合術部位發生惡性腫瘤的可能性仍然存在可能的擔憂。

4、機器人手術

機器人手術的好處是具有三維視覺的外科領域的卓越可視化，更大的運動自由度提高手術靈活性，以及改進的人體工程學。自2000年代中期以來，機器人技術在胃旁路手術中的應用已有報道，但到目前為止還沒有被廣泛應用到常規外科實踐中。這在很大程度上是因為與機器人手術相關的費用增加，同時手術時間明顯延長，與腹腔鏡手術相比，結果沒有明顯的改善。

5、內窺鏡技術

最早的內窺鏡技術之一是胃內氣囊，它在胃內起到占位性病變的作用。雖然最初是在1985年開發的，但由于嚴重的并發癥，這些早期的胃氣球在1992年被從市場上撤下。然而，自2015年以來，這一領域的發展已經導致其中一些設備獲得了FDA的批準。其中包括經內窺鏡放置的單個胃內氣囊和雙氣囊系統。這些裝置只被設計為臨時措施，并在大約6個月的間隔期后進行有計劃的拆除。患者無需內窺鏡放置即可吞咽的氣囊也被開發出來。被患者吞咽后，在充填前通過透視引導確認這些氣球的位置。它們不需要內窺鏡檢查就可以取出，因為釋放閥的設計可以在16周后自動放氣，球囊通過胃腸道系統排出。這些形式的占位裝置已被證明具有良好的短期效果。

另一種胃手術包括重塑胃以減少胃蓄積物。這可能涉及使用OverStich設備(阿波羅內外科，奧斯汀，得克薩斯州)的全厚度縫合的胃鏡袖狀成形術。這通過連續縫合胃的前壁和后壁形成管狀袖子。胃鏡袖狀成形術與良好的減肥效果相關，在12-24個月的隨訪中，總體重下降了16-18%，并改善了代謝結果。

另一種內窺鏡治療方法包括初級肥胖手術腔內(POSE)手術，它沿著胃底和胃的遠端身體制造8到10個全層皺褶。在一項隨機試驗中，在12個月的隨訪中，POSE與總體重下降13.0%(超額體重下降45.0%)相關，而對照組總體重下降5.3%(超重18.1%)(p<0.01。最后的胃鏡治療包括通過經皮放置的胃造口管抽取每餐后的部分胃內容物。

小腸內窺鏡技術旨在防止小腸近端吸收。十二指腸-空腸轉流膜管是內窺鏡下放置的，設計為臨時裝置，大約6到12個月后取出。它們的設計目的是防止食物與來自胰腺的消化酶接觸，直到它們進入空腸，就像RYGB的膽胰支一樣。與最好的藥物治療相比，這些已被證明與更大的體重減輕和糖化血紅蛋白水平的改善有關。

另一種誘導近端小腸吸收不良的技術是十二指腸黏膜表面重建術。這涉及到用熱量切除十二指腸黏膜以促進再生，這被認為會降低胰島素抵抗，并且在最初的研究中與改善血糖控制有關。

還有一種新的內鏡技術，利用磁性裝置產生從空腸到回腸末端的雙程腸內轉流。在腸鏡和結腸鏡檢查時同時放置自組裝磁鐵，然后導致腸壁永久性壞死，從而產生永久性旁路。然而，這仍然是一項實驗性技術。

6、結論和未來展望

在過去的50年里，肥胖和代謝綜合征患者的外科治療有了很大的發展。限制性手術(包括袖狀胃切除和胃束帶)、胃旁路手術和胰膽管轉流術等吸收不良手術得到了長足發展。其他程序，如垂直捆綁胃成形術，現在不再作為當前減肥外科實踐的一部分進行常規手術，盡管現在的外科醫生仍然需要了解這些程序，因為他們可能會遇到以前經歷過這些形式的手術的患者。

可以說，減肥外科實踐中最大的發展之一是腹腔鏡手術的出現，與此相關的是患者預后的改善以及手術方法和人體工程學方面的技術進步。內窺鏡技術的作用尚未確定，但很可能這些方法將與傳統外科方法協同發展，并在肥胖癥和代謝綜合征患者的治療中相輔相成。

在當前醫療保健技術快速進步的時代，減肥和代謝外科領域有繼續發展的潛力，以進一步改善患者的預后。盡管新的外科技術仍有發展空間，但醫療保健發展的其他領域可能代表著改善患者預后的最大潛在收益。

在整個醫療保健領域，人們一直把重點放在提供專門為每個人量身定做的個性化治療上。這有可能采取各種形式，包括分析個人的基因組成以選擇最有效的治療形式，或者調節患者的腸道微生物群作為管理肥胖和代謝綜合征的治療干預措施。

近年來，治療肥胖相關疾病如2型糖尿病(T2 DM)的新型藥理療法取得了重大進展，其中胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)類似物包括利拉魯肽或Semagluide已顯示出良好的效果。藥理學治療方面的這些進展可能使減肥和新陳代謝外科手術程序與新的醫療療法結合使用，作為治療T2 DM的補充技術(類似于被認為是治療許多癌癥類型的‘黃金標準’，手術與化療、放療或藥物治療一起使用)。

人工智能在外科實踐中的作用還有待確定，這已經被用來自動識別腹腔鏡袖狀胃切除術中涉及的手術步驟。這可以提供一種潛在有用的培訓和研究工具，并有能力定義和評估術中技術，以評估發生術后并發癥的風險，從而向手術醫生提供有關這些潛在危險的實時警告。通過將目前用于管理復雜肥胖和代謝綜合征的外科療法與目前許多醫療保健領域正在開發的快速技術進步相結合，未來這一領域的進步可能會比過去50年來減肥外科實踐中已經取得的進步更大。

Fig.3

參考文獻：

Wiggins T, Majid MS, Agrawal S. From the Knife to the Endoscope-a History of Bariatric Surgery. Curr Obes Rep. 2020;9(3):315-325. doi:10.1007/s13679-020-00386-x