為了彌補代謝外科手術操作復雜、對人體造成不可逆損傷及其嚴苛的手術適應癥等缺點，十二指腸空腸套管( duodenal-jejunal bypass sleeve,DJBS)——參照Roux-en-Y 胃旁路術（RYGB）原理的胃鏡下治療方法應運而生。

DJBS 作為可逆、侵入性小的治療方式，很快受到人們的關注。當下對DJBS的機制研究方向有腸促胰素機制、膽汁酸機制、胃排空調節機制、炎癥反應機制、腸道微生態機制、神經內分泌機制等幾大方向，上一篇中，筆者介紹了腸促胰島素的作用機制，現就膽汁酸的作用機制作一綜述。

膽汁酸是膽汁的重要組成成分，其在體內有一個循環路徑，先由肝臟合成，然后排泄到膽汁里，經過膽道流到腸道里幫助消化脂肪類的食物，同時在腸道里被細菌分解，然后再被腸道重新吸收，經過血液循環回到肝臟組織里。這個途徑被稱為膽汁酸的肝腸循環（圖1）。

在膽汁酸的肝腸循環中，膽汁酸在回腸被回腸刷狀緣鈉依賴性膽汁酸轉運體(apical sodium-dependent bileacid transporter, ASBT)主動重吸收入小腸黏膜細胞，與膽汁酸結合蛋白(ileumbileacid binding protein, IBABP)結合后經鈉牛璜膽酸鹽共轉運多肽(Na⁺/taurocholate cotransporting polypeptide,NTCP)經門靜脈轉運到肝臟。若重吸收進入門靜脈血中膽汁酸增加超過肝臟攝取能力，或者肝臟攝取功能受損，膽汁酸就會進入血循環,血清中膽汁酸濃度增加。由于肝臟對膽汁酸的高效攝取，空腹循環血清中的膽汁酸含量很少，一般不超過10 Umol/L。絕大部分膽汁酸被重吸收入肝臟，只有很少量膽汁酸排出體外。肝腸循環的次數與食物的質量和數量有關，正常人每天需要經歷膽汁酸的肝腸循環約8-12次^[1]。

圖1 膽汁酸的肝腸循環示意圖

膽汁酸從膽囊內排出，依賴膽囊和膽胰壺腹括約肌（Oddi 括約肌）的協調關系，即膽囊收縮時Oddi 括約肌舒張(圖2)。膽汁酸分泌和排出有賴于神經體液調節，其中以膽囊收縮素(CCK)的調節作用較大^[2]。CCK主要由十二指腸?空腸和回腸等部位的內分泌I細胞分泌，可通過CCK1 受體介導膽囊收縮、Oddi括約肌松弛。目前，膽汁酸，尤其是次級膽汁酸，已被證明可以誘導腸促胰島素分泌，從而導致胰島素升高和葡萄糖水平下降^[3,4]。RYGB（Roux en-Y Gastric Bypass，胃旁路術）后，患者體內總膽汁酸濃度顯著增大，這可能是緩解2型糖尿病（T2DM）的關鍵因素。另外，在高脂同時添加膽汁酸成分喂養的小鼠試驗中，也發現膽汁酸可預防肥胖、脂肪肝，恢復糖耐量和胰島素敏感性^[5]。

圖2   Oddi括約肌

DJBS作為 RYGB 的替代療法，已經被證明會增加T2DM肥胖患者的膽汁酸濃度，進而通過膽汁酸誘導胰高血糖素樣膚 1（GLP-1）分泌增加，改善糖類、脂肪及能量等多種代謝途徑^[6]，這些都為DJBS治療T2DM提供了臨床依據。目前DJBS正在美國進行臨床試驗階段，應用的國家集中在部分歐洲國家、南美洲及澳大利亞，而中國作為“糖尿病第一大國”^[7]，重視并加快推進國內相關治療技術的研究顯得更重要。

可喜的是，國內已有科研型企業自主研發出DJBS的內鏡下微創置入的創新器械——“胃轉流支架系統”（圖3），該技術是通過無痛胃鏡在十二指腸及空腸上段置入一個套管隔離食糜，置入后，來自胃內的食物由套管腔內通過，膽汁及胰液隔離在套管外，使得膽汁胰液和食物“分流”，阻斷對食物的消化吸收，從而使得肥胖和2型糖尿病得以控制治愈^[8]。

圖 3“胃轉流支架系統”資料

據悉，這項新技術已面向肥胖癥、非酒精性脂肪性肝病等代謝性疾病開展臨床試驗，早期試驗成果顯示，受試者在置入產品 3 個月后，額外體重、糖化血紅蛋白、肝臟硬度等代謝性疾病指標均得到顯著下降，這與DJBS相關臨床試驗所呈現的研究結論一致。“胃轉流支架系統”的臨床應用和實踐仍值得進一步探索，后續筆者也將繼續關注此類新技術的臨床研究及學術內容。

下一期，我們將繼續對 DJBS 的機制的其他研究方向進行解讀，敬請期待。

參考文獻：

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[6] Munoz R, Miquel JF, Arrese M, et al. Duodenojejunal bypass liner increases bile acids levels in patients with severe obesity and type 2 diabetes mellitus[J]. Diabetes, 2014, 63: A489.

[7] Xiong-Fei Pan, et al. Epidemiology and determinants of obesity in China. The Lancet Diabetes and Endocrinology VOLUME 9, ISSUE 6, P373-392, JUNE 01, 2021

[8] OBES SURG,1995,5:314；張新國, 楊學軍, 徐紅,等. 胃轉流手術治療2型糖尿病胰島素抵抗改變的臨床研究[J]. 武警醫學, 2007, 18(4):2.