引言：

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty fiver disease，NAFLD）的發(fā)病率迅速增長(zhǎng)，全球約有25%的成年人患有NAFLD，是臨床上最常見(jiàn)的慢性肝臟疾病之一。在我國(guó)，NAFLD患病率高達(dá)20%，患病人數(shù)已超2億人，其在肥胖、2型糖尿病等代謝性疾病人群中的患病率更是高達(dá)60%~70%^[1]，已成為威脅國(guó)人健康的重大公共健康問(wèn)題。十二指腸空腸套管（DJBS）作為新型置入性器械，在改善NAFLD病情上已經(jīng)顯示出令人鼓舞的療效，現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外近年文獻(xiàn)報(bào)道中的觀點(diǎn)做一綜述，以期促進(jìn)解決日益嚴(yán)重的NAFLD相關(guān)的衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。

正文：

NAFLD是一種與胰島素抵抗(insulin resistance，IR)和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，疾病譜包括非酒精性肝脂肪變（non-alcoholic hepatic steatosis）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、肝硬化和肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）^[2-3]。NAFLD不僅導(dǎo)致肝臟炎癥、肝硬化和肝癌，還與糖脂代謝紊亂互為因果，引發(fā)一系列代謝合并癥，包括高血糖、高尿酸、高血壓和高血脂等，而這些合并癥是驅(qū)動(dòng)2型糖尿病、痛風(fēng)和動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病發(fā)生的高危因素，為患者和社會(huì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。因此，糾正NAFLD合并的代謝異常對(duì)于疾病控制和降低遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥極其關(guān)鍵^[4]。

目前NAFLD的主要治療目標(biāo)是降低疾病的活動(dòng)度，延緩肝纖維化、肝硬化甚至肝癌的疾病進(jìn)展，減少心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生，其主要的治療方式包括生活方式的干預(yù)、藥物改善以及代謝手術(shù)治療，而代謝手術(shù)以其遠(yuǎn)超傳統(tǒng)保守療法的療效以及長(zhǎng)期有效性，成為最佳的治療選擇，其中以Roux en-Y Gastric Bypass胃旁路術(shù)（RYGB）術(shù)式效果最為顯著^[5]。幾乎在所有的代謝手術(shù)研究中，都觀察到肝功能改善、肝酶降低、肝脂肪含量降低，以及NAFLD的組織學(xué)改善。然而，盡管代謝手術(shù)療法很成功，但是出于對(duì)外科手術(shù)的畏懼、擔(dān)憂手術(shù)對(duì)生理結(jié)構(gòu)不可逆轉(zhuǎn)的改建以及手術(shù)并發(fā)癥等因素的考慮，在眾多NAFLD等代謝性疾病患者群體中，對(duì)代謝手術(shù)的接受度仍不高^[6]。

DJBS 作為 RYGB 的替代療法，可以理解為RYGB術(shù)的一種模擬裝置。其借鑒了RYGB手術(shù)原理，通過(guò)胃鏡在十二指腸及空腸上段置入一個(gè)套管，隔絕了十二指腸和空腸近端的食糜與腸壁的接觸，減少營(yíng)養(yǎng)吸收，以達(dá)到治療目的。DJBS規(guī)避了代謝手術(shù)的缺點(diǎn)，避免了代謝手術(shù)帶來(lái)的永久性生理結(jié)構(gòu)破壞損失、手術(shù)并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，為NAFLD治療提供了全新的治療方法和理念。在德國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)DJBS臨床研究中，研究者發(fā)現(xiàn)，在9-12個(gè)月的植入治療后，患者的脂肪肝指數(shù)顯著下降（93.38 vs 98.22,p<0.01），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶顯著降低（29.03 vs 42.29 U/L，P < 0.0001），并且在器械移除后仍然保持穩(wěn)定。植入期間，NAFLD纖維化和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶與血小板比率指數(shù)(APRI)評(píng)分顯著下降(分別為-0.83 vs 0.19，P < 0.001，0.26 vs 0.36，P < 0.0001)，見(jiàn)圖1^[7]。

DJBS植入后相關(guān)指標(biāo)變化

類似的療效結(jié)果在中國(guó)也得到了驗(yàn)證。在最近一項(xiàng)來(lái)自于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的研究中，26例NAFLD患者(年齡:35.2±7.2歲；61.5%的女性)使用國(guó)內(nèi)科研型企業(yè)糖吉醫(yī)療自主研發(fā)的TONGEE^?DJBS設(shè)備—“胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)”，進(jìn)行了3個(gè)月的置入治療。在第3個(gè)月時(shí)，相對(duì)于基線的體重變化為-8.0±3.6kg(P < 0.001)，相當(dāng)于總體重的8.9±4.0%。基于控制衰減參數(shù)、肝脂肪變性指數(shù)和脂肪肝指數(shù)，肝脂肪變性顯著改善(P < 0.001)。肝酶、胰島素抵抗和代謝參數(shù)也得到改善。術(shù)后6個(gè)月，體重減輕和肝脂肪變性及肝酶水平的改善仍然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）^[8]。

TONGEE^? DJBS設(shè)備置入后各項(xiàng)指標(biāo)變化

這項(xiàng)研究表明，3個(gè)月的TONGEE^?DJBS置入能使非酒精性脂肪肝肥胖患者的體重顯著減輕，肝脂肪變性、肝酶、胰島素抵抗和代謝參數(shù)得到改善，這與國(guó)外的DJBS相關(guān)臨床試驗(yàn)所呈現(xiàn)的研究結(jié)論一致，這也意味著該技術(shù)有可能成為治療NAFLD的有效療法，讓更多的患者有機(jī)會(huì)接受治療并從中獲益。

對(duì)于NAFLD治療的展望，筆者認(rèn)為，關(guān)于“胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)”的臨床應(yīng)用和實(shí)踐仍需進(jìn)一步探索，其相對(duì)于現(xiàn)有治療方式所具何種其他的優(yōu)勢(shì)同樣值得期待，后續(xù)筆者也將繼續(xù)關(guān)注此類新技術(shù)的臨床研究及學(xué)術(shù)內(nèi)容。

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