近期著名醫學雜志《柳葉刀》的一篇報道表明大量新發癌癥病例可歸因于糖尿病和肥胖，這讓我們的視線再次矚目在肥胖和糖尿病這兩大代謝性疾病。2016年該雜志發表的全球成人體重調查報告指出我國肥胖人口已超過美國，成為全球肥胖第一大國，而作為肥胖大國，我們務必要知道什么是肥胖。

BMI≥24（肥胖≥28）或者腰圍（cm）≥90（男性）、≥85（女性）
注：BMI：體質指數=體重（kg）/身高（m2）

對于2型糖尿病(T2DM)患者符合上述條件我們認為T2DM合并肥胖，肥胖顯著增加T2DM患病風險已得到廣泛認識，而這兩者協同作用又加劇了T2DM患者慢性并發癥的發生及增加了癌癥發病風險。因此，減重的獲益一目了然，然而T2DM合并肥胖不僅使得血糖控制難以達標又使減重的難度增加，而如何有效減重成為專家關注的熱點。

在控制飲食、加強運動等生活方式干預前提下，我們對降糖藥物也要有所選擇，常用降糖藥對血糖、體重和內臟脂肪的影響都不同，因此在選擇降糖藥物時，應優先考慮那些能減輕體重或影響不大的藥物。

我們知道胰島素可促進脂質合成而增加體重，因此在需使用胰島素的患者中要聯合一種能平衡體重的降糖藥。口服降糖藥可根據其作用機制簡單劃分為兩大類，促胰島素分泌藥（磺脲類、格列奈類、DPP-IV抑制劑）及非促胰島素分泌藥（二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、SGLT-2抑制劑）。促胰島素分泌藥如磺脲類、格列奈類往往能增加體重，而DPP-IV抑制劑對體重影響中性；非促胰島素分泌藥比如我們常作為一線用藥的二甲雙胍，對減輕體重有優勢，主降餐后血糖的α-糖苷酶抑制劑呈中性或輕度減輕體重，而噻唑烷二酮類可增加水鈉潴留從而增加體重。目前已證實有明顯減重作用的降糖藥為口服的SGLT-2抑制劑及需要皮下注射的GLP-1受體激動劑。當然我們選擇降糖藥時還需結合其降糖效應及其他獲益來綜合評估，由醫生個性化制定。

除了選擇對減輕體重有利的降糖藥外，最新2017 ADA（美國糖尿病學會）指南建議，對于BMI≥27kg/m2合并一種或多種肥胖相關并發癥(例如T2DM、高血壓、血脂異常)以及BMI≥30kg/m2具有減肥積極性的患者，可采用減肥藥物治療，但必須權衡減肥藥物治療的利弊。國內僅有的合法減肥藥目前為奧利司他，千萬不要盲目聽信五花八門的廣告所吹捧的減肥神藥，減重沒效果反而身心俱疲。

采取生活方式干預及上述藥物治療難以控制的T2DM合并肥胖患者可以考慮減重代謝手術。大量的循證醫學的積累讓我們看到了代謝手術的優勢，2011年IDF（國際糖尿病聯盟）正式推薦代謝手術可作為肥胖癥合并T2DM 的治療方法。

然而對于代謝手術在長期療效、術式選擇、獲益和潛在風險等方面目前仍存在爭議，我國外科指南對其適應證也做出了嚴格限定，需充分評估年齡、BMI、胰島功能等情況，且應在具有多學科團隊且經驗豐富的大醫院進行，以最大程度降低相關并發癥的發生。

對于流傳著“能吃是福”這句俗語的吃貨國家，肥胖形勢日益嚴峻，提高對肥胖的認識是國人長久要走的路。對于T2DM合并肥胖患者，我們必須摒棄“能吃是福”這種錯誤觀念，提高減重認識，并且大膽行動。肥胖是種病，生活方式干預是基礎，藥物聯合為輔助，手術治療有獲益，而不管是藥物治療還是采取手術，都非一勞永逸，持之以恒的堅持是每位T2DM合并肥胖患者的必備素質。

參考資料：

1. Pearson-Stuttard J, Zhou B, Kontis V, et al. Worldwide burden of cancer attributable to diabetes and high body-mass index: a comparative risk assessment[J]. Lancet Diabetes & Endocrinology, 2018, 6(2):e6–e15.

2. 中華醫學會內分泌學分會．中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識[J]．中華糖尿病雜志，2016，8(11)：662—666．

3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes -2017[J]. Diabetes Care, 2017, 40(Suppl 1): S1-S135.

4. 中國醫師協會外科醫師分會肥胖和糖尿病外科醫師委員會．中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)[J]．中國實用外科雜志，2014 ，34 ：1005-1010.