導(dǎo)語：

2021年4月19日，由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織編寫的《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》完整版正式于《中華糖尿病雜志》和《中華內(nèi)分泌代謝雜志》同步發(fā)表。

新版指南共包括19個章節(jié)，涵蓋中國糖尿病流行病學(xué)、糖尿病的診斷與分型、2型糖尿病的三級預(yù)防、糖尿病的篩查和評估、糖尿病的教育和管理、2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)、運(yùn)動治療和體重管理、高血糖的藥物治療、糖尿病相關(guān)技術(shù)、糖尿病急性和慢性并發(fā)癥、低血糖、糖尿病的特殊情況、代謝綜合征和糖尿病的中醫(yī)藥治療等內(nèi)容。

相較于上一版（2017年版）指南，新版指南在多方面進(jìn)行了修訂和更新，本文匯總了10項(xiàng)指南要點(diǎn)及更新內(nèi)容，供讀者速覽。

要點(diǎn)一：我國糖尿病患病率仍在上升，成人糖尿病患病率升至11.2%。

最新流調(diào)顯示，依WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%。糖尿病知曉率（36.5%）、治療率（32.2%）和控制率（49.2%）雖然有所改善，但仍處于低水平。

在糖尿病流行特點(diǎn)方面，糖尿病人群中以2型糖尿病（T2DM）為主，占90%以上。

我國糖尿病流行的影響因素包含超重和肥胖患病率增加。中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）顯示，我國超重率和肥胖率呈上升趨勢，全國18歲及以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%；6~17歲兒童、青少年超重率為9.6%，肥胖率為6.4%。

要點(diǎn)二：新版指南首次將“糖化血紅蛋白”（HbA1c）納入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

新版指南提出，為了與WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)接軌，推薦在有嚴(yán)格質(zhì)量控制的實(shí)驗(yàn)室，采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法測定的糖化血紅蛋白（HbA1c）可以作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。（B）（圖1）

（ 圖1  糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)）

空腹血糖、隨機(jī)血糖或OGTT 2h血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)，沒有糖尿病典型臨床癥狀時必須重復(fù)檢測以確認(rèn)診斷。（A）

在糖尿病的分型方面，采用WHO（1999年）的糖尿病病因?qū)W分型體系，按病因?qū)⑻悄虿》譃門1DM、T2DM、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病4種類型。（A）

要點(diǎn)三：新版指南新增設(shè)定個體化HbA1c控制目標(biāo)的“主要影響因素”

血糖的控制在糖尿病代謝管理中具有重要的意義。糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映血糖控制狀況的最主要指標(biāo)。指南推薦將大多數(shù)非妊娠成年T2DM患者的HbA1c控制目標(biāo)定為<7%（A）。

但是，HbA1c控制目標(biāo)還是應(yīng)該根據(jù)個體的情況來設(shè)置（B）。即根據(jù)患者的年齡、病程、健康狀況、藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等因素實(shí)施分層管理，并對血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比、成本/效益比等方面進(jìn)行科學(xué)評估，以期達(dá)到最合理的平衡。

（ 圖2  成人2型糖尿病患者個體化HbA1c控制目標(biāo)設(shè)定的主要影響因素）

年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的T2DM患者在無低血糖或其他不良反應(yīng)的情況下可采取更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如<6.5%，甚至盡量接近正常），反之則可采取相對寬松的HbA1c目標(biāo)。（B）（圖2）

要點(diǎn)四+要點(diǎn)五：新版指南更新“高血糖的藥物治療要點(diǎn)”及“糖尿病診療路徑”

新版指南推薦，生活方式干預(yù)和二甲雙胍仍然是T2DM患者高血糖的一線治療，生活方式應(yīng)貫穿始終，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病治療方案中（如無禁忌證）（A）。建議"一種降糖藥治療而血糖不達(dá)標(biāo)者，采用2種甚至3種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。也可加用胰島素治療（A）"。

新版指南推薦合并ASCVD或心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的T2DM 患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌證都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用具有ASCVD獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i。（A）

合并慢性腎臟病（CKD）或心力衰竭的T2DM患者，不論其 HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌證都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT2i。合并CKD的T2DM糖尿病患者，如不能使用SGLT2i可考慮選用GLP1RA（A）。如果患者在聯(lián)合GLP-1RA或SGLT2i治療后3個月仍然不能達(dá)標(biāo)，可啟動包括胰島素在內(nèi)的三聯(lián)治療。（圖3）

（圖3  T2DM患者高血糖治療的簡易路徑）

要點(diǎn)六：新版指南新增“2型糖尿病患者的體重管理”章節(jié)

指南指出，超重和肥胖是 2型糖尿病（T2DM）發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。T2DM患者常伴有超重和肥胖，肥胖進(jìn)一步增加T2DM患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。體重管理不僅是T2DM治療的重要環(huán)節(jié)，還有助于延緩糖尿病前期向T2DM的進(jìn)展。

為此新版指南給出建議：

?體重管理不僅是T2DM治療的重要環(huán)節(jié)，還有助于延緩糖尿病前期向T2DM 的進(jìn)展。超重和肥胖成人2型糖尿病患者的管理目標(biāo)為減輕體重的5%-10%。（A）

?超重和肥胖成人2型糖尿病患者的體重管理方式包括生活方式干預(yù)、藥物、手術(shù)等綜合手段。（A）

?肥胖的成人2型糖尿病盡量通過生活方式及藥物治療，血糖仍然控制不佳者建議代謝手術(shù)治療。（B）

關(guān)于2型糖尿病患者的代謝手術(shù)方式，指南中提到了腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)、腹腔鏡下 Roux-en-Y 胃旁路術(shù)和膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)幾種方式。

據(jù)了解，目前國內(nèi)一些企業(yè)受Roux-en-Y胃旁路術(shù)啟發(fā)，正在緊急研發(fā)與該手術(shù)原理類似，但卻能夠?qū)崿F(xiàn)無創(chuàng)置入的內(nèi)鏡器械。以糖吉醫(yī)療為代表的“胃轉(zhuǎn)流支架”就是其中之一。

“胃轉(zhuǎn)流支架”是一種在胃鏡下放置，無創(chuàng)，且可以取出的創(chuàng)新型醫(yī)療裝置，與以上幾種代謝手術(shù)方式相比，具有無創(chuàng)、結(jié)構(gòu)簡單、操作方便等特點(diǎn)，在普通內(nèi)鏡下15分鐘左右即可完成置入。此技術(shù)若能在臨床廣泛應(yīng)用，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)對人體正常生理結(jié)構(gòu)帶來的不可逆創(chuàng)傷的缺點(diǎn)，并且避免傳統(tǒng)手術(shù)對代謝性疾病患者帶來的痛苦。

目前，國內(nèi)“胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)”置入術(shù)的臨床研究已由糖吉醫(yī)療牽頭，率先與北京、南京、天津、西安、沈陽、呼和浩特、哈爾濱等多家有實(shí)力的三甲醫(yī)院合作開展實(shí)施。此項(xiàng)目在真實(shí)人體臨床試驗(yàn)中也表現(xiàn)出良好的療效，相信該醫(yī)療裝置將在不久的未來正式上市投入臨床使用。

要點(diǎn)七：新版指南將葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TIR）納入血糖控制目標(biāo)

新版指南建議：葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TIR）應(yīng)納入血糖控制目標(biāo)。（B）推薦T1DM及T2DM患者的TIR控制目標(biāo)為＞70%，但應(yīng)高度個體化，同時關(guān)注低血糖以及血糖波動。

新指標(biāo)葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TIR）或稱葡萄糖達(dá)標(biāo)時間百分比，是指24h內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)（通常為3.9～10.0 mmol/L）的時間（用min表示）或其所占的百分比，可由持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）數(shù)據(jù)或自我血糖監(jiān)測（SMBG）數(shù)據(jù)（至少每日7次血糖監(jiān)測）計(jì)算。多項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)TIR與糖尿病微血管并發(fā)癥、心血管疾病的替代標(biāo)記物及妊娠結(jié)局顯著相關(guān)。一項(xiàng)大型隊(duì)列研究報(bào)道TIR與T2DM患者心血管死亡及全因死亡顯著相關(guān)。

要點(diǎn)八：新版指南新增“低血糖分級”定義

新版指南 新增“低血糖分級”：

?1級低血糖：血糖＜3.9mmol/L且≥3.0mmol/L；

?2級低血糖：血糖＜3.0mmol/L；

?3級低血糖：沒有特定血糖界限，伴有意識和/或軀體改變的嚴(yán)重事件，需要他人幫助的低血糖。

與此同時，指南還給出了針對低血糖的管理方面的建議：

?有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者每次就診時應(yīng)詢問有無 低血糖癥狀。（C）

?使用有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥治療的患者應(yīng)評估、篩查無癥狀性低血糖。（C）

?糖尿病患者如發(fā)生低血糖，應(yīng)給予15~20g葡萄糖并于15min后檢測血糖。（B）

?胰島素治療的患者如發(fā)生無癥狀性低血糖或1次3級低血糖或無誘因的2級低血糖，應(yīng)放寬血糖控制目標(biāo)，在數(shù)周內(nèi)嚴(yán)格避免低血糖，以部分逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖并降低未來低血糖風(fēng)險(xiǎn)。（A）

要點(diǎn)九：新版指南更新CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及就診頻率

新版指南推薦，所有T2DM患者每年至少進(jìn)行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐測定(計(jì)算eGFR)（B）。CKD確診后，應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過率（eGFR）進(jìn)一步判斷CKD 嚴(yán)重程度。

改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）建議聯(lián)合CKD分期和白蛋白尿（UACR）分期評估糖尿病腎病的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)查頻率。新指南據(jù)此制定出相似的圖表，根據(jù)相關(guān)指標(biāo)，將CKD的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)劃分為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、極高風(fēng)險(xiǎn)等4個等級，并給予對應(yīng)的復(fù)查頻率推薦。（圖4）

（圖4 按eGFR和UACR分類的CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及就診頻率）

要點(diǎn)十： 為“心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理”單獨(dú)設(shè)立章節(jié)

新版指南中提到，糖尿病患者常伴有高血壓、血脂紊亂等心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。（A） 因此，新版指南將“心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理”相關(guān)內(nèi)容獨(dú)立設(shè)立章節(jié)，強(qiáng)調(diào)對危險(xiǎn)因素篩查、控制的重要性。

新版指南提出，糖尿病患者至少應(yīng)每年評估心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素。（B） 對多重危險(xiǎn)因素的綜合控制可顯著改善糖尿病患者心腦血管疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)。（A）

其他推薦要點(diǎn)：

? 糖尿病相關(guān)技術(shù)部分新添注射技術(shù)和胰島素泵。

? 糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）章節(jié)部分加入人工智能（AI）在DR的篩查和分級診斷的作用，AI篩查系統(tǒng)有望成為DR篩查、診斷、隨訪的重要輔助工具。

? 對于血糖持續(xù)≥10.0 mmol/L 的住院糖尿病患者可以啟用胰島素治療。（A）

? 兒童和青少年T2DM 在診斷的同時要注意是否存在伴發(fā)病或并發(fā)癥，包括高血壓、微量白蛋白尿、眼底病變等，以及睡眠呼吸障礙、血脂異常和肝臟脂肪變性等。（A）

? 所有糖尿病患者應(yīng)計(jì)劃妊娠，建議糖尿病患者HbA1c <6.5% 時計(jì)劃妊娠，孕前評價(jià)糖尿病控制狀態(tài)及慢性并發(fā)癥的情況。（B）

參考資料：中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會，中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中華糖尿病雜志，2021，13（4）：315-409.DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.