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2021年4月19日，由中華醫學會糖尿病學分會組織編寫的《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》完整版正式于《中華糖尿病雜志》和《中華內分泌代謝雜志》同步發表。

新版指南共包括19個章節，涵蓋中國糖尿病流行病學、糖尿病的診斷與分型、2型糖尿病的三級預防、糖尿病的篩查和評估、糖尿病的教育和管理、2型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑、醫學營養、運動治療和體重管理、高血糖的藥物治療、糖尿病相關技術、糖尿病急性和慢性并發癥、低血糖、糖尿病的特殊情況、代謝綜合征和糖尿病的中醫藥治療等內容。

相較于上一版（2017年版）指南，新版指南在多方面進行了修訂和更新，本文匯總了10項指南要點及更新內容，供讀者速覽。

要點一：我國糖尿病患病率仍在上升，成人糖尿病患病率升至11.2%。

最新流調顯示，依WHO診斷標準，我國18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%。糖尿病知曉率（36.5%）、治療率（32.2%）和控制率（49.2%）雖然有所改善，但仍處于低水平。

在糖尿病流行特點方面，糖尿病人群中以2型糖尿病（T2DM）為主，占90%以上。

我國糖尿病流行的影響因素包含超重和肥胖患病率增加。中國居民營養與慢性病狀況報告（2015年）顯示，我國超重率和肥胖率呈上升趨勢，全國18歲及以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%；6~17歲兒童、青少年超重率為9.6%，肥胖率為6.4%。

要點二：新版指南首次將“糖化血紅蛋白”（HbA1c）納入糖尿病診斷標準。

新版指南提出，為了與WHO診斷標準接軌，推薦在有嚴格質量控制的實驗室，采用標準化檢測方法測定的糖化血紅蛋白（HbA1c）可以作為糖尿病的補充診斷標準。（B）（圖1）

（ 圖1  糖尿病的診斷標準）

空腹血糖、隨機血糖或OGTT 2h血糖是診斷糖尿病的主要依據，沒有糖尿病典型臨床癥狀時必須重復檢測以確認診斷。（A）

在糖尿病的分型方面，采用WHO（1999年）的糖尿病病因學分型體系，按病因將糖尿病分為T1DM、T2DM、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病4種類型。（A）

要點三：新版指南新增設定個體化HbA1c控制目標的“主要影響因素”

血糖的控制在糖尿病代謝管理中具有重要的意義。糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映血糖控制狀況的最主要指標。指南推薦將大多數非妊娠成年T2DM患者的HbA1c控制目標定為<7%（A）。

但是，HbA1c控制目標還是應該根據個體的情況來設置（B）。即根據患者的年齡、病程、健康狀況、藥物不良反應風險等因素實施分層管理，并對血糖控制的風險/獲益比、成本/效益比等方面進行科學評估，以期達到最合理的平衡。

（ 圖2  成人2型糖尿病患者個體化HbA1c控制目標設定的主要影響因素）

年齡較輕、病程較短、預期壽命較長、無并發癥、未合并心血管疾病的T2DM患者在無低血糖或其他不良反應的情況下可采取更嚴格的HbA1c控制目標（如<6.5%，甚至盡量接近正常），反之則可采取相對寬松的HbA1c目標。（B）（圖2）

要點四+要點五：新版指南更新“高血糖的藥物治療要點”及“糖尿病診療路徑”

新版指南推薦，生活方式干預和二甲雙胍仍然是T2DM患者高血糖的一線治療，生活方式應貫穿始終，二甲雙胍應一直保留在糖尿病治療方案中（如無禁忌證）（A）。建議"一種降糖藥治療而血糖不達標者，采用2種甚至3種不同作用機制的藥物聯合治療。也可加用胰島素治療（A）"。

新版指南推薦合并ASCVD或心血管風險高危的T2DM 患者，不論其HbA1c是否達標，只要沒有禁忌證都應在二甲雙胍的基礎上加用具有ASCVD獲益證據的GLP-1RA或SGLT2i。（A）

合并慢性腎臟病（CKD）或心力衰竭的T2DM患者，不論其 HbA1c是否達標，只要沒有禁忌證都應在二甲雙胍的基礎上加用SGLT2i。合并CKD的T2DM糖尿病患者，如不能使用SGLT2i可考慮選用GLP1RA（A）。如果患者在聯合GLP-1RA或SGLT2i治療后3個月仍然不能達標，可啟動包括胰島素在內的三聯治療。（圖3）

（圖3  T2DM患者高血糖治療的簡易路徑）

要點六：新版指南新增“2型糖尿病患者的體重管理”章節

指南指出，超重和肥胖是 2型糖尿病（T2DM）發病的重要危險因素。T2DM患者常伴有超重和肥胖，肥胖進一步增加T2DM患者的心血管疾病發生風險。體重管理不僅是T2DM治療的重要環節，還有助于延緩糖尿病前期向T2DM的進展。

為此新版指南給出建議：

?體重管理不僅是T2DM治療的重要環節，還有助于延緩糖尿病前期向T2DM 的進展。超重和肥胖成人2型糖尿病患者的管理目標為減輕體重的5%-10%。（A）

?超重和肥胖成人2型糖尿病患者的體重管理方式包括生活方式干預、藥物、手術等綜合手段。（A）

?肥胖的成人2型糖尿病盡量通過生活方式及藥物治療，血糖仍然控制不佳者建議代謝手術治療。（B）

關于2型糖尿病患者的代謝手術方式，指南中提到了腹腔鏡下胃袖狀切除術、腹腔鏡下 Roux-en-Y 胃旁路術和膽胰轉流十二指腸轉位術幾種方式。

據了解，目前國內一些企業受Roux-en-Y胃旁路術啟發，正在緊急研發與該手術原理類似，但卻能夠實現無創置入的內鏡器械。以糖吉醫療為代表的“胃轉流支架”就是其中之一。

“胃轉流支架”是一種在胃鏡下放置，無創，且可以取出的創新型醫療裝置，與以上幾種代謝手術方式相比，具有無創、結構簡單、操作方便等特點，在普通內鏡下15分鐘左右即可完成置入。此技術若能在臨床廣泛應用，可彌補傳統手術對人體正常生理結構帶來的不可逆創傷的缺點，并且避免傳統手術對代謝性疾病患者帶來的痛苦。

目前，國內“胃轉流支架系統”置入術的臨床研究已由糖吉醫療牽頭，率先與北京、南京、天津、西安、沈陽、呼和浩特、哈爾濱等多家有實力的三甲醫院合作開展實施。此項目在真實人體臨床試驗中也表現出良好的療效，相信該醫療裝置將在不久的未來正式上市投入臨床使用。

要點七：新版指南將葡萄糖目標范圍內時間（TIR）納入血糖控制目標

新版指南建議：葡萄糖目標范圍內時間（TIR）應納入血糖控制目標。（B）推薦T1DM及T2DM患者的TIR控制目標為＞70%，但應高度個體化，同時關注低血糖以及血糖波動。

新指標葡萄糖目標范圍內時間（TIR）或稱葡萄糖達標時間百分比，是指24h內葡萄糖在目標范圍內（通常為3.9～10.0 mmol/L）的時間（用min表示）或其所占的百分比，可由持續葡萄糖監測（CGM）數據或自我血糖監測（SMBG）數據（至少每日7次血糖監測）計算。多項觀察性研究發現TIR與糖尿病微血管并發癥、心血管疾病的替代標記物及妊娠結局顯著相關。一項大型隊列研究報道TIR與T2DM患者心血管死亡及全因死亡顯著相關。

要點八：新版指南新增“低血糖分級”定義

新版指南 新增“低血糖分級”：

?1級低血糖：血糖＜3.9mmol/L且≥3.0mmol/L；

?2級低血糖：血糖＜3.0mmol/L；

?3級低血糖：沒有特定血糖界限，伴有意識和/或軀體改變的嚴重事件，需要他人幫助的低血糖。

與此同時，指南還給出了針對低血糖的管理方面的建議：

?有低血糖風險的患者每次就診時應詢問有無 低血糖癥狀。（C）

?使用有低血糖風險的降糖藥治療的患者應評估、篩查無癥狀性低血糖。（C）

?糖尿病患者如發生低血糖，應給予15~20g葡萄糖并于15min后檢測血糖。（B）

?胰島素治療的患者如發生無癥狀性低血糖或1次3級低血糖或無誘因的2級低血糖，應放寬血糖控制目標，在數周內嚴格避免低血糖，以部分逆轉無癥狀性低血糖并降低未來低血糖風險。（A）

要點九：新版指南更新CKD進展風險及就診頻率

新版指南推薦，所有T2DM患者每年至少進行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐測定(計算eGFR)（B）。CKD確診后，應根據腎小球濾過率（eGFR）進一步判斷CKD 嚴重程度。

改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）建議聯合CKD分期和白蛋白尿（UACR）分期評估糖尿病腎病的進展風險及復查頻率。新指南據此制定出相似的圖表，根據相關指標，將CKD的進展風險劃分為低風險、中風險、高風險、極高風險等4個等級，并給予對應的復查頻率推薦。（圖4）

（圖4 按eGFR和UACR分類的CKD進展風險及就診頻率）

要點十： 為“心血管疾病及危險因素管理”單獨設立章節

新版指南中提到，糖尿病患者常伴有高血壓、血脂紊亂等心血管疾病的重要危險因素。（A） 因此，新版指南將“心血管疾病及危險因素管理”相關內容獨立設立章節，強調對危險因素篩查、控制的重要性。

新版指南提出，糖尿病患者至少應每年評估心血管疾病的風險因素。（B） 對多重危險因素的綜合控制可顯著改善糖尿病患者心腦血管疾病和死亡風險。（A）

其他推薦要點：

? 糖尿病相關技術部分新添注射技術和胰島素泵。

? 糖尿病視網膜病變（DR）章節部分加入人工智能（AI）在DR的篩查和分級診斷的作用，AI篩查系統有望成為DR篩查、診斷、隨訪的重要輔助工具。

? 對于血糖持續≥10.0 mmol/L 的住院糖尿病患者可以啟用胰島素治療。（A）

? 兒童和青少年T2DM 在診斷的同時要注意是否存在伴發病或并發癥，包括高血壓、微量白蛋白尿、眼底病變等，以及睡眠呼吸障礙、血脂異常和肝臟脂肪變性等。（A）

? 所有糖尿病患者應計劃妊娠，建議糖尿病患者HbA1c <6.5% 時計劃妊娠，孕前評價糖尿病控制狀態及慢性并發癥的情況。（B）

參考資料：中華醫學會糖尿病學分會，中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中華糖尿病雜志，2021，13（4）：315-409.DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.