伴隨著夏日蟬鳴和高溫預(yù)警，2021的盛夏拉開了大幕。CDS2020指南解讀已到了第五期，也即將迎來尾聲。

通過這五期的解讀，不知道各位讀者朋友們是否跟一帆老師一樣收獲滿滿呢？

今天咱們一起來學(xué)習(xí)下糖尿病相關(guān)的低血糖、代謝綜合征和中醫(yī)藥治療。

十、低血糖

要點(diǎn)提示：

1.低血糖分級： 1級低血糖： 血糖<3.9 mmol/L且≥3.0 mmol/L； 2級低血糖： 血糖<3.0 mmol/L； 3級低血糖： 沒有特定血糖界限， 伴有意識和 （或）軀體改變的嚴(yán)重事件， 需要他人幫助的低血糖。

2.有低血糖風(fēng)險的患者每次就診時應(yīng)詢問有無低血糖癥狀。 （C）

3.使用有低血糖風(fēng)險的降糖藥治療的患者應(yīng)評估、 篩查無癥狀性低血糖。 （C）

4.糖尿病患者如發(fā)生低血糖， 應(yīng)給予15~20 g葡萄糖并于15 min后檢測血糖。 （B）

5.胰島素治療的患者如發(fā)生無癥狀性低血糖或1次3級低血糖或無誘因的2級低血糖， 應(yīng)放寬血糖控制目標(biāo)， 在數(shù)周內(nèi)嚴(yán)格避免低血糖，以部分逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖并降低未來低血糖風(fēng)險。（A）

低血糖癥(hypoglycemia)是一組由多種病因引起的血漿(或血清)葡萄糖水平降低，并足以引起相應(yīng)癥狀和體征的臨床綜合征，而當(dāng)血漿葡萄糖濃度升高后，癥狀和體征也隨之消退。

糖尿病患者在治療過程中常會出現(xiàn)低血糖，低血糖可導(dǎo)致不適甚至生命危險。所以在糖尿病的治療中，臨床醫(yī)師對待低血糖發(fā)生的警惕要超過單純的血糖偏高。

低血糖的危害為何如此嚴(yán)重呢？這要從血糖和大腦的故事開始說起了。

大腦幾乎完全依靠葡萄糖提供能量。由于大腦不能合成和儲存葡萄糖，因此需要持續(xù)地從循環(huán)中攝取充足的葡萄糖以維持正常的腦功能和生存需要。當(dāng)動脈血糖濃度降低到生理范圍以下，血－腦葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)下降不能滿足大腦能力需求時，機(jī)體會通過精細(xì)調(diào)節(jié)機(jī)制，使血糖維持在正常范圍。發(fā)生低血糖時，病人常以交感興奮和(或)神經(jīng)精神及行為異常為主要特點(diǎn)，血糖濃度更低時可以出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作、昏迷和死亡。

值得注意的是，低血糖癥可以發(fā)生在非糖尿病病人，也可以發(fā)生在糖尿病病人。對于反復(fù)發(fā)作的低血糖病人，低血糖閾值則會向更低的血糖濃度偏移，而部分血糖控制不佳的糖尿病病人，出現(xiàn)低血糖癥狀時，測量血糖卻會在正常范圍（稱假性低血糖）。

低血糖雖是內(nèi)分泌科常見的病癥，但是以往從未對低血糖進(jìn)行嚴(yán)重程度分級。新指南首次提出了低血糖分級的概念，為低血糖的分類診療提出了指導(dǎo)性意見，為減低低血糖帶來的風(fēng)險指明了方向。

十一、代謝綜合征（MS）

要點(diǎn)提示：

1.優(yōu)化代謝綜合征的防治可預(yù)防心血管疾病及T2DM的發(fā)生。（A）

2.我國關(guān)于代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為具備以下至少3項(xiàng)：（1）腹型肥胖（即中心型肥胖）：腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm；（2）高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L或糖負(fù)荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L和（或）已確診為糖尿病并治療者；（3）高血壓：血壓≥130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）已 確 認(rèn) 為 高 血 壓 并 治 療 者 ；（4）空 腹 TG≥1.70 mmol/L；（5）空腹HDL-C<1.04 mmol/L。（B）

代謝綜合征（MS）并不是一個新興概念，人們口中常說的“三高人群”其實(shí)類似于代謝綜合征。但是即便是權(quán)威教材《內(nèi)科學(xué)》課本上，也只是將代謝綜合征作為一個附錄講述，都不給一個獨(dú)立的章節(jié)。這是為什么呢？

其實(shí)，代謝綜合征的診斷在國際上是一直有爭議的。ADA（美國糖尿病協(xié)會）和EASD（歐洲糖尿病協(xié)會）指出：MS是一連串心血管危險因素的混合，其診斷的醫(yī)學(xué)價值不清楚，MS的心血管疾病危險不大于各部分的總和，針對MS的治療亦與針對各成分的治療相同，所以ADA和EASD不建議臨床診斷MS。而AHA（美國心臟協(xié)會）/NHLBI（美國國家心肺血液研究所），IDF（國際糖尿病聯(lián)合會）則確認(rèn)支持應(yīng)用MS臨床診斷，IDF還出臺MS全球共識。

歷史上代謝綜合征的工作定義有十?dāng)?shù)種之多。在臨床醫(yī)生概念里，代謝綜合征似乎是一個口口相傳的概念，經(jīng)常掛在嘴上，而明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)卻沒有。直到2017年左右，國內(nèi)相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)才出臺，新版《內(nèi)科學(xué)》教材以及新版指南明確了中國的代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，為臨床醫(yī)生明確了診斷指標(biāo)。

目前代謝綜合征防治的主要目標(biāo)是預(yù)防臨床心血管疾病以及T2DM的發(fā)生，對已有心血管疾病者則要預(yù)防心血管事件。積極且持久的生活方式治療是達(dá)到上述目標(biāo)的重要措施。原則上應(yīng)先啟動生活方式治療，如果不能達(dá)到目標(biāo)，則應(yīng)針對各個組分采取相應(yīng)藥物治療。 

十二、中醫(yī)藥治療

要點(diǎn)提示：

糖尿病的中醫(yī)藥治療，遵循辨證論治原則，在協(xié)同降糖、改善癥狀和體征、防治并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量及三級預(yù)防中發(fā)揮作用。（B）

中醫(yī)學(xué)將糖尿病歸為“消渴病”或“糖絡(luò)病”等。經(jīng)典名方如腎氣丸、六味地黃丸、消渴方、白虎加人參湯等方藥沿用至今。近年來單體如黃連素、民族藥如苗藥糖寧通絡(luò)等研究得到國際關(guān)注。

習(xí)近平總書記2020年4月10日在中央財(cái)經(jīng)委員會第七次會議上的講話《國家中長期經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展戰(zhàn)略若干重大問題》 中提出，這次疫情防控中，中醫(yī)發(fā)揮了重要作用，要及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)科學(xué)論證，大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合，不斷提高能力和水平。可見，中醫(yī)藥終將在中國醫(yī)藥界占據(jù)一席之地，而糖尿病防治中，中醫(yī)藥也將展現(xiàn)其優(yōu)勢，降低糖尿病的發(fā)病風(fēng)險，協(xié)同降糖，改善癥狀。

五期的CDS2020指南解讀專題至此完畢了，因篇幅有限，文中未提到的部分還請各位親愛的讀者們閱讀指南全文。

下一期，一帆老師將為大家?guī)砀缕妗⒏幸馑嫉挠嘘P(guān)肥胖、糖尿病方面的健康主題，敬請期待！

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南(2020年版)[J]. 中華糖尿病雜志, 2021, 13(04):315-408.

[2]葛均波，徐永健. 內(nèi)科學(xué)[M]. 9版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.

[3]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 . 中國 2 型糖尿病防治指南(2017 年版)[J]. 中華糖尿病雜志, 2018, 10(1):4?67.

[4]American Diabetes Association. 1. Improving care and promoting health in populations: standards of medical care in diabetes?2020[J]. Diabetes Care, 2020, 43 Suppl 1:S7?S13. DOI: 10.2337/dc20?S001.

[5]Tourkmani AM, Alharbi TJ, Rsheed A, et al. Hypoglycemia in type 2 diabetes mellitus patients: a review article[J].Diabetes Metab Syndr, 2018, 12(5): 791?794. DOI:10.1016/j.dsx.2018.04.004.

[6]仝小林. 糖尿病中醫(yī)藥臨床循證實(shí)踐指南[M]. 北京:科學(xué)出版社, 2016.

[7]中華中醫(yī)藥學(xué)會. 中醫(yī)糖尿病臨床診療指南[M]. 北京:中國中醫(yī)藥出版社, 2020.