非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatter liver disease,NAFLD），也就是人們常說(shuō)的脂肪肝，其發(fā)病率正在逐漸增高，而肥胖通過(guò)胰島素抵抗、促使更多的游離脂肪酸進(jìn)入肝細(xì)胞等途徑，增加了肝臟脂肪沉積，造成 NAFLD 的發(fā)病率增加[1]。

研究表明，在肥胖成人中 NAFLD 患病率高達(dá) 80%～90%，血脂異常的患者中 NAFLD 的患病率達(dá) 90%，2 型糖尿病患者中的患病率為 70%，接受減重手術(shù)的患者中 NAFLD 的患病率大于 91% [2]。NAFLD 導(dǎo)致內(nèi)皮功能受損和動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)增高，已成為心血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)，并顯著增加2 型糖尿病（T2DM）、高血壓、冠心病等相關(guān)疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，正越來(lái)越受到人們的重視。

NAFLD的基礎(chǔ)治療方案是改變生活方式。通過(guò)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、減少熱量攝入以及增加體育運(yùn)動(dòng)，來(lái)改善胰島素抵抗、改善脂質(zhì)代謝紊亂、減少肝臟脂質(zhì)沉積。通過(guò)生活方式改變，還能改善伴隨的代謝綜合征、2型糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)、適度的體重減輕可以改善肝臟生化指標(biāo)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），并且改善脂肪肝組織學(xué)變化。有一項(xiàng)研究納入96例體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥25 kg/m²的超重或肥胖2型糖尿病（T2DM）患者，隨機(jī)予以強(qiáng)化生活方式干預(yù)試驗(yàn)組，通過(guò)磁共振氫波譜成像（1H-MRS）評(píng)價(jià)肝臟脂肪含量，隨訪12個(gè)月。結(jié)果顯示試驗(yàn)組體重減低明顯高于對(duì)照組（-8.5vs-0.05%，P＜0.01），且試驗(yàn)組肝臟脂肪變性與對(duì)照組相比亦有明顯降低（-50.8vs-22.8%，P =0.04）[3]。但是，能完整執(zhí)行改變生活方式并能堅(jiān)持減重的人，在真實(shí)世界中其實(shí)是不多的。因此，患者們需要更加有效的治療方式，那就是，代謝外科手術(shù)和創(chuàng)傷更小的內(nèi)鏡下介入治療。

大量的臨床研究顯示代謝外科減重手術(shù)能夠長(zhǎng)期穩(wěn)定的減輕體重，增加胰島素敏感性，促進(jìn)內(nèi)臟脂肪減少，從而改善 NAFLD。減重手術(shù)主要有三大類(lèi)型，限制型、吸收不良型和混合型手術(shù)。其中最具代表性的術(shù)式是袖狀胃切除術(shù)（Sleeve gastrectomy，SG，圖1）、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（Biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS，圖2）、Roux-en-Y 胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB，圖3）。

圖1 袖狀胃切除術(shù)

圖2膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)

圖3 Roux-en-Y 胃旁路術(shù)

幾乎在所有的代謝手術(shù)研究中，都觀察到肝功能改善、肝酶降低、肝脂肪含量降低，以及NAFLD的組織學(xué)改善。而其中尤以RYGB術(shù)式效果最為顯著[4]。

關(guān)于為何代謝手術(shù)可以改善NAFLD，具體的機(jī)制尚不十分明確，但是可能與下述的因素有關(guān)聯(lián)：

一、體重減輕，胰島素抵抗改善

肥胖導(dǎo)致的胰島素抵抗是NAFLD關(guān)鍵的發(fā)病因素，因此，減重在NAFLD治療中占很主要的地位。代謝手術(shù)帶來(lái)的減重和改善胰島素抵抗的療效有目共睹，因此可以起到治療NAFLD的作用。

二、脂肪代謝改善

代謝手術(shù)后，可以觀察到低密度脂蛋白、甘油三酯和載脂蛋白下降，膽汁酸吸收增加，從而減低肝內(nèi)脂質(zhì)蓄積。

三、激素改變

代謝手術(shù)后，觀察到患者體內(nèi)脂聯(lián)素含量增加，胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）、酪酪肽（PYY）水平增高，胃饑餓素減少，從而起到減少食欲、減少能量攝入的作用。

四、腸道微生物菌群變化

有研究發(fā)現(xiàn)在RYGB術(shù)后2周，腸道中大腸桿菌等變形桿菌、疣微菌門(mén)在腸道中的比例增加，而厚壁菌門(mén)細(xì)菌則明顯減少。有研究將接受RYGB手術(shù)的小鼠的腸道菌群移植到其他小鼠腸道內(nèi)，發(fā)現(xiàn)受體小鼠也表現(xiàn)出體重減輕、血脂降低的功效[5]。

目前，除代謝手術(shù)外，內(nèi)鏡下介入治療憑借其更小的創(chuàng)傷性、更高的安全性和可逆性開(kāi)始在代謝性疾病的治療中嶄露頭角。內(nèi)鏡介入治療的原理常借鑒傳統(tǒng)代謝手術(shù)，所得到的療效也較類(lèi)似，有較好的應(yīng)用前景。

主流的內(nèi)鏡介入治療NAFLD方法有以下幾種：

一、內(nèi)鏡下“胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)”置入術(shù)

“胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)”是一項(xiàng)面向代謝性疾病領(lǐng)域的新技術(shù)，該技術(shù)借鑒減重收益最大的胃旁路術(shù)（RYGB）（減重外科代謝手術(shù)中的一種[6]）原理，以微創(chuàng)介入的方式，通過(guò)胃鏡在十二指腸及空腸上段置入一個(gè)套管隔離食糜，置入后，來(lái)自胃內(nèi)的食糜由套管腔內(nèi)通過(guò)，膽汁及胰液等隔離在套管外，使得膽汁胰液和食物“分流”于遠(yuǎn)端匯合，減少了對(duì)食物的消化吸收。

由于食物被“分流”，該部位消化管黏膜在食物刺激時(shí)分泌一系列的胰島素抵抗（IR）因子即不再釋放或減少釋放，隨之機(jī)體的IR減輕或消失，使得肥胖和2型糖尿病得以控制治愈[7]。

該技術(shù)相比于傳統(tǒng)減重外科代謝手術(shù)具有更微創(chuàng)、更易操作、不損傷人體結(jié)構(gòu)、可以取出、可重復(fù)置入等優(yōu)勢(shì)，目前國(guó)內(nèi)已有企業(yè)自主研發(fā)并制作出了相關(guān)產(chǎn)品，并且已在國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院開(kāi)展了臨床研究，取得了很可觀的療效。（圖4）

圖4 由我國(guó)創(chuàng)新醫(yī)療器械企業(yè)糖吉醫(yī)療自主研發(fā)的“胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)”（右）

二、內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)（ESG）

ESG通過(guò)模擬外科袖狀胃切除術(shù)，在胃腔內(nèi)以全層縫合的方式減少胃的長(zhǎng)度和寬度從而縮減胃容量。相較于代謝外科手術(shù)袖狀胃切除術(shù)（SG），ESG的不良反應(yīng)率相對(duì)較小。（圖5）

圖5 內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)

三、十二指腸黏膜重塑術(shù)

使用球囊導(dǎo)管對(duì)大約 10 cm 的十二指腸黏膜進(jìn)行水熱消融，消融完成后腸壁內(nèi)膜會(huì)發(fā)生重建，而重建以后則觀察到代謝指標(biāo)的顯著改善。研究報(bào)道，DMR 治療后 12、24 周時(shí) 2 型糖尿病患者的體重、糖化血紅蛋白及肝臟脂變程度均明顯改善[8]。（圖6）

圖6 十二指腸內(nèi)膜消融術(shù)胃鏡下實(shí)況

總而言之，代謝手術(shù)或者內(nèi)鏡下介入治療對(duì)NAFLD的改善作用在各大研究中均得到了驗(yàn)證，而內(nèi)鏡下的介入療法相較于傳統(tǒng)代謝手術(shù)更為安全有效，對(duì)于生活方式改變和藥物治療效果欠佳、無(wú)法接受或不能耐受外科手術(shù)的肥胖型 NAFLD患者，內(nèi)鏡下介入治療或許是不錯(cuò)的選擇。

參考文獻(xiàn)：

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[7]OBES SURG,1995,5:314；張新國(guó), 楊學(xué)軍, 徐紅,等. 胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病胰島素抵抗改變的臨床研究[J]. 武警醫(yī)學(xué), 2007, 18(4):2.

[8]Mingrone G, van Baar AC, Devière J, et al. Safety and efficacy of hydrothermal duodenal mucosal resurfacing in patients with type 2 diabetes: the randomised, double-blind, sham-controlled,multicentre revita-2 feasibility trial[J]. Gut, 2022, 71(2):254-264.

一帆老師：

浙江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)碩士，醫(yī)學(xué)博士在讀

內(nèi)科主治醫(yī)師

醫(yī)學(xué)院校教師

主要從事臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論和臨床技能操作課程教學(xué)與科研工作。教學(xué)工作獲浙江省政府教學(xué)成果獎(jiǎng)。臨床工作主要研究糖尿病、肥胖 、代謝綜合征相關(guān)領(lǐng)域。