2016年6月，在法國召開了世界糖尿病大會，美國Nature雜志對這次會議的內容進行了總結。我們把重點部分簡單地進行了翻譯，相信大家看完，會對手術治療糖尿病有進一步的了解。

這次會議發布的臨床指南宣布了近一個世紀以來，治療2型糖尿病的最徹底的改變。其中美國糖尿病協會發表的，名為《糖尿病護理》的刊物，獲得了全球45個專業協會的支持，病提出了一項建議，即把胃腸手術作為一種標準的治療方案，供合適的候選人使用。這一發展遵循多項臨床試驗，表明胃腸手術比任何生活方式或藥物干預都能更加有效的改善血糖水平，從長遠看，甚至可以緩解糖尿病。

手術的突破性進展

1925年，Lancet中的一個報道描述了胃腸手術治療對消化性潰瘍的“副作用”，這幾乎在一夜之間就解決了尿液中糖分過量的問題，這是當時糖尿病所存在的最主要的問題。在隨后的幾十年，類似的觀察也被報道，并變得更加的普遍。20世紀50年代中期，肥胖癥治療學和減肥手術出現后，引導了更多的糖尿病患者接受了這種手術治療方法。在20世紀80年代和90年代，許多場合都注意到了減肥手術后糖尿病的解決，其中包括一份涉及120多名患者的具有里程碑的報告。

1999年，我在紐約西奈山醫院做研究員時，偶然發現了一份報告，上面顯示，幾乎所有的2型糖尿病患者，在經歷了一個復雜的減肥手術（膽胰分流）后，都擁有了完全正常的血糖水平，而這僅僅是在手術后的一個月。他們能夠停止服用藥物，并從低熱量食物中擺脫出來。我想知道胃腸道手術是否會直接影響糖尿病，如果答案是肯定的話，手術不僅可以用來治療糖尿病并且可以了解它是如何運行的。第二天，我說服導師尋求機構審查委員會的批準，在人類身上進行試驗。可是未能獲得批準，我們只好求助于老鼠來研究一種改良的胃旁路手術，看是否能直接影響葡萄糖的穩定。雖然我們花了兩年多的時間才發表了最后的論文，但我們的實驗證實了這一點。

臨床的轉變

全世界成年人糖尿病患者的數量從1980年的1.08億增加到2014年的4.22億，其中約90%的人患有2型糖尿病，這是導致腎功能衰竭、失明、神經損傷、截肢、心臟病和中風的主要原因。其中，只有不到50%的人通過改變飲食、鍛煉或服用藥物的方式來充分控制他們的血糖水平。

減肥或減肥手術指的是各種手術。例如，外科醫生可以切除一部分人的胃，或者將胃分成兩部分，然后將小腸重新移至上半部分，也就是我們了解的胃旁路手術。自20世紀50年代中期以來，BMI大于40的人接受了減肥手術以減輕體重，其中很多人也患有糖尿病。新的指導方針建議，這些程序(代謝外科)應被認為是專門用于治療那些沒有通過其他方式來充分控制血糖的糖尿病患者，并且其BMI大于30(亞洲人的BMI為27.5)。更重要的是，他們還指出胃腸道是治療糖尿病的一個合適的生物學靶點。這些建議可以說是自20世紀20年代，胰島素引入以來最徹底地背離主流的治療糖尿病的方法。他們基于大量的研究成果，包括11項過去的隨機臨床試驗。在這些研究中,大多數經過手術治療的人，他們的糖尿病明顯緩解了，或者說他們的血糖水平可以通過減少藥物或鍛煉等方式來穩定。非隨機研究，包括接受手術的患者和接受標準干預治療的患者，手術也可以減少心臟病發作、中風等和糖尿病相關的疾病。幾項經濟分析顯示，手術費（美國大約2-2.5萬美元）可以在2年內通過減少醫療費的方式用來收回。

巨大的優勢

在一項臨床試驗中，大多數接受過胃腸道手術的糖尿病患者不需要使用胰島素或其他注射藥物來控制他們的血糖，即使是在手術后的幾年內。外科手術對糖尿病的影響是非常大的。然而，距離首次報道外科手術對糖尿病的改善或緩解的觀察后，他們花了近一個世紀的時間才發現了這些問題。

其中一個主要的障礙，似乎是缺乏一個合理的機制來解釋胃腸手術到底是如何解決了糖尿病的癥狀。糖尿病是一種全身疾病，包括胰臟、肝臟、肌肉和脂肪組織的功能障礙，很難想象手術能修復什么。以“脂肪為中心”的主導模式也成為接受外科手術治療疾病的主要概念障礙。這種模式假設，過多的脂肪會導致糖尿病，從而導致肝臟出現故障，或者使其他細胞對胰島素產生抗性。因為這個模式預先決定了脂肪組織的減少，可以減輕糖尿病的癥狀，減肥手術后的體重減輕，為疾病的相關緩解提供了一個簡單的解釋。正是因為缺乏對機制的理解，以及觀察與主流思維之間的不協調，導致了20世紀人們對止痛藥阿司匹林的處方推遲了。20世紀50年代早期的臨床觀察表明阿司匹林可以預防血栓的形成，但是在20世紀70年代才開始了大規模的試驗，以檢驗這種藥物預防心臟病發作的能力。之前的實驗表明，這種藥物可以抑制血液凝固。糖尿病手術也是如此。

漫漫長路

糖尿病可以改善，甚至可以通過外科手術解決。這種類似的報道距現在已經過去了將近一個世紀的時間。在過去的十年里，為解釋這一聯系，已經確定了幾個潛在的機制。首先，外科手術似乎改變了腸道激素分泌的數量和時間，進而影響胰島素的產生。實驗結果還得出，手術可以增加某些膽汁酸的產量，使細胞對胰島素更敏感，或者通過腸道細胞自身增加葡萄糖的攝取，從而降低血糖水平。手術誘導的腸道菌群組成的變化，以及對微小營養物質感知的效率的影響似乎也起了作用。這是細胞在腸道內檢測某些營養物質并將神經信號發送到與葡萄糖代謝調節有關的大腦中樞的過程。

思想的轉變

要改變人們心中對于糖尿病手術的思維定式，需要有效利用這些關于2型糖尿病的最新見解，在廣泛的護理和研究領域也是一樣。糖尿病外科手術高昂的前期費用，以及需要專業的人員和醫療中心，使得手術不太可能成為持續流行的解決方案。在低收入和中等收入國家，糖尿病發病率癥狀迅速上升，而大多數患者不太可能接受手術。但是如果處理得當的話，能將手術作為一種治療糖尿病的選擇，這將會影響到整個糖尿病治療的進程。

目前，許多糖尿病和肥胖癥患者在嘗試了一種又一種治療方法后感到灰心喪氣。但只要知道通過手術可以重大改善甚至是能緩解糖尿病，這種可能性的存在本身就會賦予一些人力量。

以上就是美國Nature雜志對2016年召開的世界糖尿病大會發表的評論。

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http://www.nature.com/news/medical-research-time-to-think-differently-about-diabetes-1.19955